Vorname
Nachname
Straße + Hausnummer
Postleitzahl
Stadt
E-Mail-Adresse
Beitrittserklärung / Mitgliedschaftserklärung
Hiermit erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt zum Förderverein „Neue Galerie Gladbeck e.V.“
Ich/wir zahle/n den Jahresmindestbeitrag:
Einzelmitglied: 60 EuroEhepaare: 80 EuroSchüler/Studenten/Auszubildende 30 Euro(Bitte Bescheinigung beifügen) oder
Ich/wir verpflichte/n mich/uns zu einem Jahresbeitrag in Höhe von Euro
Erteilung eines SEPA-Basislastschriftmandates:
Hiermit ermächtige/n ich/wir den Förderverein „Neue Galerie Gladbeck e. V.“ widerruflich ab den Betrag von Euro bzw. den von der Mitgliederversammlung festgesetzten Jahresmindestbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines / unseres Kontos
IBAN
BIC
mittels Lastschrift wiederkehrend einzuziehen.
Falls das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für das kontoführende Institut keine Verpflichtung zur Einlösung.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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